規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案（通用11篇）

　　為了確保工作或事情有序地進行，就不得不需要事先制定方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么什么樣的方案才是好的呢？下面是小編收集整理的規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 1

　　一、活動主題

　　強化環(huán)節(jié)質量控制持續(xù)提升服務品質

　　二、活動時間

　　11月1---11月30日

　　三、組織領導

　　為加強醫(yī)療質量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進月活動領導小組

　　四、活動內容

　　（一）繼續(xù)推進“三基三嚴”訓練。

　　于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進行“三基”知識考試，�；�礎、促質量、提水平。

　�。ǘ�）病歷評比展評。

　　時間：11月5日---11月30日

　　病歷檢查評比方法：

　　1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。

　　2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術記錄、各種協(xié)議書等）。

　　3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應是該專業(yè)前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。

　　4、由醫(yī)院病案質量管理委員會，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質量評估標準》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進行評比。

　　（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。

　　時間：11月12日---11月18日

　　參加人員：所有醫(yī)生

　　1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。

　　2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。

　　3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。

　�。ㄋ模┥钊腴_展我院特色的優(yōu)質護理服務工程。

　　1、首先安排優(yōu)質護理服務專題講座，于11月第一周請護理學老師講課，目的是規(guī)范護理行為，深入了解現(xiàn)階段護理工作的進展，更好的落實優(yōu)質護理服務。

　　2、安排各科室護士長及護理骨干到優(yōu)質護理病房觀摩護理人員為患者提供的`護理服務，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。

　　（五）嚴抓護理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。

　　為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經發(fā)生的護理不良事件進行案例分析、總結，查找歸因，在會議上進行警示教育。

　�。�六）根據(jù)不同科室的�？铺厣珜θ�院護理人員進行理論與操作考核。于11月第三周進行規(guī)范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據(jù)�？铺厣�出題。操作定為：無菌技術操作、接待新入院患者兩項內容。

　　（七）處方質量書寫評比。從專家?guī)斐槿�專家�?-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。

　�。ò耍┛咕�藥物專項整治交流座談會，讓住院患者病原學送檢率較高的科室做經驗交流。圍手術期預防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術醫(yī)師每人10份病歷進行抽取點評。

　�。ň牛┧幤凡涣挤磻�上報經驗交流會，并對個別藥品不良反應事件進行跟蹤、隨訪。對報表質量高的個人給予獎勵。

　　五、活動總結表彰

　　本次醫(yī)療質量持續(xù)改進月活動設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結束后報院長辦公會決定。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 2

　　為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。

　　一、 醫(yī)療方面

　　醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 門診病歷書寫要求：

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。

　　(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣5元/份。

　　2、 門診處方書寫要求

　　(1)字跡清楚

　　(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村

　　(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢

　　(4)藥名劑量及用法準確無誤

　　(5)須有sig并清楚無連筆

　　(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

　　3、 入院記錄書寫要求

　　(1)內容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、�？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。

　　(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

　　(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。

　　4、 病程記錄書寫要求

　　(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

　　(2)病人入院24小時內須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的.輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

　　(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

　　(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

　　5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。

　　6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

　　7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。

　　8、 急危重病人搶救：

　　對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

　　值班醫(yī)師規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

　　1、 值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

　　3、 值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

　　4、 值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班醫(yī)師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。

　　6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

　　7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

　　8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

　　二、 藥房、藥庫

　　1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

　　2、 配方發(fā)藥：藥劑

　　人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的10％個人負擔。

　　3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。

　　4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。

　　5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

　　三、 護理方面

　　護理文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。

　　1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。

　　2、 醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

　　3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

　　4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

　　5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。

　　以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款5－10元。

　　值班護士規(guī)范：

　　采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

　　1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

　　2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。

　　3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

　　4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。

　　5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。

　　6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。

　　四、 醫(yī)技科室

　　1、 對醫(yī)療設備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據(jù)損害價值賠償。

　　2、 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。

　　認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 3

　　醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現(xiàn)制定出以下管理方案：

　　1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

　　2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題�？浦魅�、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　�、拧⒆ズ眯姓�查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

　�、�、抓好查對工作。

　�、�、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

　�、取⒆ズ门R床輸血管理。確保用血安全。

　�、�、抓好急救藥品等。

　�、省⒆ズ弥蛋嘀贫�，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　�、�、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

　　⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

　�、汀�實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　�、巍⒊肿C上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

　　醫(yī)療質量控制的職責：

　�。�1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改。

　�。�2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質量的督促檢查與整改。

　　（3）、科主任對科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務副院長負責安排、組織檢查。

　　醫(yī)療質控的方法：

　�。�1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。

　�。�2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。

　�。�3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

　�。�4）、檢查是質量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

　�。�5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。

　�。�6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的`，促進質量提高。

　�。�7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

　　不合格醫(yī)療服務的處理：

　　（1）、醫(yī)務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術操作規(guī)程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務。

　�。�2）、不合格醫(yī)療服務處理程序：

　�、倏浦魅�、護士長、科室質控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務的擴大和造成不良后果。

　　科主任檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

　　②對不合格醫(yī)療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

　�、劭浦魅螌εR床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

　�、軐Σ缓细襻t(yī)療服務當事人和科室，按照有關規(guī)定處理。

　�、菘浦魅萎斒盏讲�員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由科主任追蹤。

　�、藁颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 4

　　醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　�。ǘ�）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的.質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質量管理小組

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫(yī)療質量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

　�。�4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

　�。�1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

　�。�2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。

　�。�4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

　�。ǘ�）科室醫(yī)療質量控制小組職責

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者�？剖屹|控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　�。�4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫(yī)務人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

　　1．門診醫(yī)師

　�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書寫合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a. 建議�？凭驮\；

　　b.請上級醫(yī)師診視；

　　c. 收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：

　　a. 收住院；

　　b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　（10）按�？剖罩尾∪恕�

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫(yī)師

　�。�1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

　�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

　�。�5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的�？茩z查。

　　（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 5

　　為進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作要求，進一步強化醫(yī)療質量管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責任，加強行業(yè)監(jiān)管，防范醫(yī)療安全風險，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。按照北京市統(tǒng)一部署，開展朝陽區(qū)醫(yī)療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會成立朝陽區(qū)“專項整頓活動”工作小組。

　　工作小組下設辦公室，設在醫(yī)政醫(yī)管科。

　　(二)職責分工

　　1、醫(yī)政醫(yī)管科、醫(yī)管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協(xié)調各相關部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責督導轄區(qū)內醫(yī)療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重癥監(jiān)護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業(yè)的醫(yī)療質量安全排查。負責協(xié)調各相關部門督促醫(yī)療機構，梳理本機構內問題、建立整改臺賬。對整治活動中發(fā)現(xiàn)的重點問題進行行業(yè)內通報;負責指導區(qū)屬各醫(yī)療質量控制與改進中心開展相關專業(yè)的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫(yī)療機構質量監(jiān)管的長效機制。

　　2、中醫(yī)科負責督導轄區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理中醫(yī)類醫(yī)療機構存在問題，按要求完成中醫(yī)類醫(yī)療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　3、基層衛(wèi)生科、社管中心負責督導轄區(qū)社區(qū)類醫(yī)療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理社區(qū)類醫(yī)療機構存在問題，按要求完成社區(qū)類醫(yī)療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區(qū)內婦產類醫(yī)療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理婦產類醫(yī)療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護病房、產科(含產房)等部門的醫(yī)療質量安全排查。按要求完成婦產類醫(yī)療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　5、法監(jiān)科、衛(wèi)生監(jiān)督所負責對轄區(qū)醫(yī)療機構開展相關法律法規(guī)培訓，加強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況檢查，對“專項整頓活動”中發(fā)現(xiàn)的重點問題依法依規(guī)進行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動的范圍：除部隊醫(yī)院以外的各級各類醫(yī)療機構，重點是二、三級醫(yī)院和開展血液透析等項目的醫(yī)療機構。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實施方案，召開動轄區(qū)醫(yī)療機構動員會，各醫(yī)療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫(yī)療機構要開展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫(yī)療質量安全自查工作，于3月10日前向區(qū)衛(wèi)生計生委上報自查總結報告，明確自查發(fā)現(xiàn)的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的.相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導致的疾病傳播。

　　(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關部門按責任分工，指導轄區(qū)內醫(yī)療機構對醫(yī)療安全風險進行全面梳理排查。對于醫(yī)療機構重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范專項督查力度。

　　(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關部門于20xx年3月16日前完成責任范圍內區(qū)域專項整頓活動，結合醫(yī)療機構自查整改落實情況，匯總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。于3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫(yī)療機構檢查中發(fā)現(xiàn)的問題實行“統(tǒng)一報備，銷號管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認識，落實主體責任。

　　醫(yī)療機構要充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。醫(yī)療機構法定代表人(主要負責人)作為醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫(yī)療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。

　　(二)加強教育培訓，營造安全文化。

　　醫(yī)療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規(guī)范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平;形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設，加強風險管理。

　　各級各類醫(yī)療機構應當建立健全本機構醫(yī)療質量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，建立本機構醫(yī)療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

　　(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。

　　醫(yī)療機構要認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，要依法依規(guī)予以追究。

　　五、其它

　　(一)轄區(qū)內各二、三級醫(yī)院將自查報告文字版和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委行政服務大廳3號窗口(朝陽區(qū)甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(二)轄區(qū)一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等其他類別醫(yī)療機構將自查報告和附件1、附件2(設置血液透析中心(室)的)按要求填寫后，將電子版發(fā)至xxxx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

　　(三)各相關部門于20xx年3月16日前將各自職責范圍內的檢查情況總結報至委醫(yī)政醫(yī)管科108室。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 6

　　為進一步提高我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監(jiān)督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節(jié)質量為重點，對全院各科室醫(yī)療全過程進行質量控制。

　　一、建立健全醫(yī)療質量管理責任體系

　　1、醫(yī)院醫(yī)療質控體系由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網(wǎng)絡組成(見附件1）。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，院長是醫(yī)療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：

　�。�1）負責全院醫(yī)療工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。

　�。�2）負責做好醫(yī)療工作質控指標評估。

　�。�3）負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。

　�。�4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。

　�。�5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。

　�。�6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。

　　（7）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫(yī)務科、質控科等職能部門關于醫(yī)療質量情況匯報，研究決定加強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

　　2、院控由質控科、醫(yī)務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：

　�。�1）在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作方案與辦法。

　　（2）建立質量監(jiān)控的指標體系和評價方法。

　�。�3）醫(yī)務科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質量，做好醫(yī)療服務質量和職能科室工作的日常監(jiān)控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。

　�。�4）質控科收集各質控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫(yī)療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據(jù)《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。

　�。�5）協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　3、科室醫(yī)療質量控制

　　科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫(yī)療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫(yī)療質量與安全第一責任人，質控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任（即質控小組長），職責如下：

　�。�1）科主任負責全科醫(yī)療質量與安全管理，負責規(guī)范科室醫(yī)務人員醫(yī)療行為，負責參照本方案制定科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質量自查方案。

　�。�2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

　�。�3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

　　（4）質控醫(yī)生負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴把醫(yī)療質量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。

　�。�5）每月對科室醫(yī)療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。

　�。�6）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

　　4、自控經管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應執(zhí)行嚴格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛(wèi)生部20xx年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

　　二、質控內容及方法

　　（一）個人自查（自控）

　　管床醫(yī)生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規(guī)查房之外，重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。

　　（二）科室自查（科控）

　　1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每月一次科內醫(yī)療質量評價與醫(yī)療安全會議，發(fā)揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

　　2、自查內容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。

　�。�1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況（包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等）。

　�。�2）診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術或有創(chuàng)操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創(chuàng)操作的'并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。

　�。�3）規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。

　�。�4）臨床路徑與單病種管理，按照醫(yī)院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

　�。�5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

　�。ㄈ�）院控

　　1、臨床科室綜合質量考核醫(yī)療組由醫(yī)務科負責，考核方法如下：

　�。�1）醫(yī)務科、質控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：

　�、匐S機詢問病人；

　�、谂月牴艽册t(yī)生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等；

　�、鄄檫\行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。

　�。�2）每周醫(yī)療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫(yī)療組》（附件3-病區(qū)臨床科室考核表，附件4-非病區(qū)臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。

　�。�3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組2-3人，醫(yī)療質量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附件2），應服從醫(yī)務科以考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。

　�。�4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫(yī)務科考核為目的的統(tǒng)一調度，具體時間由醫(yī)務科安排。

　�。�5）臨床科室質量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務科負責組織實施：

　�、籴t(yī)務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。

　　②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫(yī)務科按月統(tǒng)一核發(fā)。

　�、蹖嵭锌己私Y果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

　　2、醫(yī)療質量考核總分100分。

　�。�1）病區(qū)臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。

　�。�2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

　　3、考核成績與當月獎金等掛鉤�？己顺煽兣c當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

　　三、評價與反饋

　　對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質量運行情況、考核結果進行評價。

　　對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

　　附件：

　　1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質控管理網(wǎng)絡

　　2、醫(yī)療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

　　3、病區(qū)臨床科室考核表

　　4、非病區(qū)臨床科室考核表

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 7

　　為全面提高醫(yī)療服務質量，建立和諧的醫(yī)患關系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案，內容如下：

　　一、活動目標

　　通過開展醫(yī)療服務質量提升年活動，加強醫(yī)院行風和隊伍建設，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，優(yōu)化服務流程，轉變服務態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務質量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。

　　二、活動方案

　�。ㄒ唬╅_展“轉變服務作風、提升服務質量”為主題的“窗口單位熱心服務年”活動。

　　1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務科、護理部。

　　2.活動時間：20xx年（6-12月）

　　3.活動方案：

　�。�1）專人定期檢查考核，每月通報；

　�。�2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。

　�。�3）重點考核內容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。

　　（4）結果處置：結果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務質量窗口單位”，予以獎勵。

　　（二）醫(yī)務科負責重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務質量”活動。

　　1.活動內容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術新業(yè)務沙龍；應急處置規(guī)范等。

　　2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術新業(yè)務沙龍每月組織一次；應急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。

　�。ㄈ�）質控科負責重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。

　　1.活動內容：就醫(yī)群眾滿意度調查活動；優(yōu)秀病歷評比。

　　2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。

　�。ㄋ模┳o理部負責重點開展“提高護理綜合服務質量”活動（方案另行通知）。

　�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務質量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）

　�。�六）中醫(yī)管理科重點開展“進一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務質量”活動（方案另行通知）。

　　（七）信息宣教科重點開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）

　�。ò耍╅_展多種形式的`“志愿者”活動。

　　由護理部、醫(yī)務科牽頭，團支部協(xié)作，進一步拓展志愿者活動：

　　1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的活動。

　　2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。

　　3.開展醫(yī)務人員進社區(qū)進家庭活動等。

　　三、組織管理

　　成立“醫(yī)療服務質量提升年”活動領導小組：

　　組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。

　　四、活動時間

　　第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。

　　第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。

　　第三階段總結交流：20xx年1月

　　對全年“醫(yī)療服務質量提升年”活動進行總結，建立科學規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現(xiàn)突出的科室和個人。

　　五、工作要求

　　1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務提升年”活動重要性的認識，加強領導、根據(jù)實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。

　　2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務質量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務質量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務的好措施、好做法。宣傳涌現(xiàn)出的先進典型，樹立良好的行業(yè)形象。

　　3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據(jù)。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 8

　　醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。

　　一、醫(yī)療質量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。

　　科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。

　　二、醫(yī)療質量管理的內容

　　1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

　　2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。

　　3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫(yī)療質量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術的管理

　　醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的`科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

　　(二)基礎醫(yī)療質量管理

　　1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。

　　2.科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3.醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質量的評價和改進

　　監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季召開醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 9

　　為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質量管理水平，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進，結合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標

　　按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質量管理辦法》要求，全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機構設置

　　醫(yī)院醫(yī)療質量管理實行院、科兩級責任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設立醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質量管理委員會主任由醫(yī)院負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質量管理、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫(yī)技等部門主要負責人為本科室醫(yī)療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫(yī)療質量具體管理工作。

　　四、工作職責

　　（一）醫(yī)療質量管理委員會的主要職責是：

　　1、按照國家醫(yī)療質量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施。

　　2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息。

　　3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。

　　4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

　　5、建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施。

　　6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內容。

　　（二）科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

　　醫(yī)療質量管理工作小組主要職責是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

　　5、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育。

　　6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息。

　　五、制定質控監(jiān)測指標

　�。ㄒ唬┽t(yī)院運行評價指標（質量與安全目標）

　　效率指標：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內科一病區(qū)≤9天，內科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫(yī)學科≤13天，普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產科80%）。

　　醫(yī)療質量指標：

　　1、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術前、術后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產后出血率＜5%。

　　15、圍產兒死亡率＜15%。

　　16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　醫(yī)技指標：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進入臨床路徑標準的'患者達到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標達衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學：

　　1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合標準≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的.重癥標準達30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單審核率100%。

　　麻醉科、手術室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。

　　4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

　　6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術設備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術知情同意書簽署規(guī)范、內容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

　　12、手術醫(yī)生對手術醫(yī)師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫(yī)師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。

　　14、術前準備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線報告單質量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

　　4、設備運行完好率在95%以上。

　　5、X線片保管達標100％。

　　6、發(fā)報告及時率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　9、大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發(fā)報告及時率100％。

　　3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展項目均常規(guī)開展室內質控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

　　4、檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單審核率100%。

　　6、儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項目比對≥95%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內使用率為100%。

　　4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫(yī)師首診負責制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

　　14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

　�。�1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　�。�2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　�。�3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　�。�4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術準入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復科：

　　1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務科針對全院醫(yī)務人員加強職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本院醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質，醫(yī)院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

　　醫(yī)院開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　6、醫(yī)院應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內容。

　　7、醫(yī)院應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

　　8、醫(yī)院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胍庾R，加強組織領導。

　　全面學習醫(yī)療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

　�。ǘ�）加強質控管理、促進醫(yī)療質量改進。

　　各級質控組織加強管理，定期開展醫(yī)療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 10

　　根據(jù)《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔20xx〕23號）《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》（國衛(wèi)辦基層〔20xx〕9號）《關于印發(fā)廣西推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展實施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔20xx〕102號）《梧州市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設20xx年重點任務清單具體工作任務安排表》和《關于加強蒙山縣本級事業(yè)單位績效工資總量核定管理工作的通知》（蒙人社字〔20xx〕31號）等要求，為進一步落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，發(fā)揮縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量和效率，確保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，轉變運行機制，提高工作效率，明確功能定位，推進我縣分級診療制度建設�，F(xiàn)制定我縣公立醫(yī)療機構績效考核實施方案。

　　一、目標和原則

　�。ㄒ唬┕ぷ髂繕�。

　　建立健全醫(yī)療機構績效考核機制，落實二級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位、持續(xù)提升醫(yī)療服務能力和改進服務質量，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，進一步發(fā)揮績效考核導向作用，以醫(yī)共體建設評判為抓手，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進分級診療制度建設。我縣4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室納入績效考核，評估結果與醫(yī)改相關資金、醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級評審、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。

　　（二）基本原則

　　1.堅持頂層設計，加強屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅持中西醫(yī)并重，結合經濟社會發(fā)展、基層衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀等，科學合理設置指標的權重和標準，提升績效考核的精準性。

　　2.堅持公益性導向，強化激勵約束。堅持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性質，發(fā)揮績效考核的激勵和約束作用，通過建立健全公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的考核機制，促進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關政策落地見效。

　　3.堅持信息化支撐，確保真實客觀。充分發(fā)揮信息化技術在績效考核中的支撐作用，關鍵數(shù)據(jù)從衛(wèi)生健康統(tǒng)計、衛(wèi)生財務統(tǒng)計、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計、病案首頁及醫(yī)療保障系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中提取，保證數(shù)據(jù)信息自動生成，確�？己私Y果真實客觀。

　　二、績效考核主體和對象

　�。ㄒ唬┛己酥黧w。由縣衛(wèi)生健康局組織開展我縣的二級公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)共體總院負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責村衛(wèi)生室的考核工作。在績效考核過程中吸納社會公眾、患者代表等參與滿意度調查。

　�。ǘ�）考核對象�？冃Э己藢ο笫俏铱h政府舉辦的`4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室。

　　三、績效考核指標體系

　�。ㄒ唬┐逍l(wèi)生室績效考核。指標體系由綜合管理、公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務和滿意度評價等4個方面20項指標構成，其中根據(jù)工作實際，可適當增補相關績效考核指標。

　　1.綜合管理。具體考核機構內部管理、信息管理、財務管理和醫(yī)保管理，政策宣傳和信息上報，計生藥具藥品服務。

　　2.公共衛(wèi)生服務。具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務項目開展的數(shù)量和質量，家庭醫(yī)生簽約服務、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理等工作。

　　3.基本醫(yī)療服務。具體考核醫(yī)療工作服務數(shù)量、醫(yī)療質量、規(guī)范用藥、醫(yī)療安全等，提供的康復指導、護理服務，危急重初步現(xiàn)場急救與轉診服務，傳染病或疑似病人的轉診等。

　　4.滿意度評價。采用日常性督查、上級抽查、群眾參與評價相結合。

　�。ǘ�）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核。指標體系由服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評價等4個方面30項指標構成，其中部分指標作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標，適當增補相關績效考核指標。

　　1.服務提供。重點評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位、服務效率、醫(yī)療質量與安全。通過基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務等指標考核功能定位情況；通過人員負荷指標考核醫(yī)療資源利用效率；通過合理用藥、院內感染等指標考核基層醫(yī)療質量與安全。

　　2.綜合管理。重點評價經濟管理、信息管理和協(xié)同服務。通過經濟管理指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結構的合理性；通過信息管理指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各項服務信息化功能實現(xiàn)情況；通過雙向轉診、一體化管理考核協(xié)同服務情況。

　　3.可持續(xù)發(fā)展。重點評價人力配置和人員結構情況。通過人力配置指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)發(fā)展?jié)摿�；通過人員結構指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源配置合理性。

　　4.滿意度評價。重點評價患者滿意度和醫(yī)務人員滿意度�；颊邼M意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構社會效益的重要體現(xiàn)；醫(yī)務人員滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供高質量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的重要保障。

　�。ㄈ�）二級公立醫(yī)院績效考核。指標體系由醫(yī)改綜合工作和醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等6方面30個指標，其中部分指標作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標，適當增補黨的建設相關績效考核指標。

　　1.醫(yī)改綜合工作。通過現(xiàn)代醫(yī)院管理和疫情防控等進行日常工作評價、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設評價分級診療制度建設，參與國家公立醫(yī)院績效考核及政府指令性工作評價以獎代補工作。

　　2.醫(yī)療質量。通過出院患者三級手術占比、手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標，考核監(jiān)測醫(yī)院功能定位、質量安全、合理用藥和醫(yī)療服務。

　　3.運營效率。通過考核收支結構指標間接反映政府落實辦醫(yī)責任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結構合理性，推動實現(xiàn)收支平衡、略有結余，有效體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的目標。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫(yī)院主動控制費用不合理增長等情況。

　　4.持續(xù)發(fā)展。通過人才結構指標考核醫(yī)務人員穩(wěn)定性，通過科研成果臨床轉化指標考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過學科建設指標考核醫(yī)院引領發(fā)展和�？颇芰Φ惹闆r。

　　5.滿意度評價。通過考核患者和醫(yī)務人員的滿意度，了解患者和醫(yī)務人員需求，增強患者就醫(yī)體驗及醫(yī)務人員獲得感。

　　6.黨的建設。實行黨委領導下的院長負責制，實施黨支部標準化建設，加強黨風廉政建設。

　　四、績效考核程序

　　績效考核工作原則上按年度進行。職工考核由醫(yī)療衛(wèi)生機構按有關規(guī)定自行開展。

　�。ㄒ唬┛冃Э己藴蕚洹４_定考核實施機構和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強對考核人員和考核對象的培訓，掌握績效考核的基本內容和方式方法。

　�。ǘ�）醫(yī)療機構自評。醫(yī)療機構按照績效考核要求定期開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改進，形成自查報告，并提交至考核實施機構。

　　（三）績效考核實施。主要運用信息技術采集客觀數(shù)據(jù)，結合現(xiàn)場核查、專題訪談及問卷調查等方式，依據(jù)績效考核指標體系和標準進行綜合分析，形成考核結論。

　�。ㄋ模┛冃Э己朔答伵c改進。考核結果要向醫(yī)療機構進行反饋，對存在的問題提出改進意見和建議，并在一定范圍內公開。醫(yī)療機構應當根據(jù)考核結果進行改進，改進情況作為下一年度績效考核的重要內容。

　�。ㄎ澹┛己私Y果等次評定。結果等次按各級醫(yī)療機構三個類別分別評定。根據(jù)各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對因工作成效突出，獲得國家、自治區(qū)肯定性批示或創(chuàng)造在全國、全區(qū)范圍內影響巨大的先進經驗的單位，經專門程序認定后，考評結果直接確定為一等等次。凡在法人機構管理、政府指令性任務、行業(yè)管理、黨的建設等方面出現(xiàn)較大問題，造成不良后果和影響的，考評結果直接評定三等等次。

　　五、組織實施

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？h衛(wèi)生健康局會同相關部門統(tǒng)籌推進我縣公立醫(yī)療機構績效考核工作。

　�。ǘ�）加強支撐體系建設。加強數(shù)據(jù)質量控制，做好年度衛(wèi)生健康統(tǒng)計報表、衛(wèi)生財務報表、病案首頁、醫(yī)保系統(tǒng)等相關系統(tǒng)數(shù)據(jù)質量管理，確�？己藬�(shù)據(jù)客觀真實。

　�。ㄈ�）做好總結宣傳工作。開展績效考核相關政策培訓，健全內部績效考核機制，堅持科學考核。做好政策解讀，及時回應社會關切，大力宣傳典型經驗和做法，營造良好輿論環(huán)境。

　�。ㄋ模�強化考核結果應用�？h衛(wèi)生健康局要強化對績效考核結果的應用，主動將考核結果通報同級有關部門，供相關部門在制定財政補助、醫(yī)�；�金支付、薪酬水平等政策，以及醫(yī)療機構負責人聘任的參考。

　　規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案 11

　　為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。

　　二、目標與任務

　�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�

　　加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機構要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　�。ㄈ�）醫(yī)療質量管理

　　不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄。患者出院后病歷應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質病歷評選活動。

　�。ㄋ模┳o理質量管理

　　建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t(yī)技質量管理

　　加強業(yè)務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；�驗室要積極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。

　�。�六）深化構建和諧醫(yī)患關系

　　持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的`溝通能力。

　�。ㄆ撸┮�(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療

　　嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。

　　三、工作要求

　　（一）高度重視，明確職責。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質量安全全面提高醫(yī)療質量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強督導，嚴格獎懲。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現(xiàn)醫(yī)療質量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。

　�。ㄈ�）總結經驗，鞏固提升。各單位要總結醫(yī)療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫(yī)療質量核心制度，不斷完善醫(yī)療質量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理各項工作落到實處。

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