北京市 書(shū)范本

　　辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書(shū)

　　委托人：_____ 性別：___ 出生年月：____________

　　有效身份證件類別： ________________________________

　　有效身份證件號(hào)碼： ________________________________

　　聯(lián)系電話：________________________

　　受托人：_____ 性別：___ 出生年月：________

　　有效身份證件類別：_________________________________

　　有效身份證件號(hào)碼：_________________________________

　　聯(lián)系電話：______________

　　與委托人關(guān)系：________________

　　委托人因不能親自來(lái)醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)______的《出生醫(yī)學(xué)證明》，

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《北京市 書(shū)范本》(http://www.pscan.cn)。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

　　委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

　　委托人簽名：_______ 受托人簽名：_________

　　____年____月____日 ____年____月____日

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